保險(xiǎn)理賠“如實(shí)告知”要告知什么？為何要“如實(shí)告知”？

買保險(xiǎn)，出險(xiǎn)理賠往往是更為關(guān)注的話題。很多老百姓覺得，有時(shí)候保險(xiǎn)公司想拒賠就拒賠，殊不知，造成保險(xiǎn)公司拒賠的結(jié)果，有時(shí)候跟投保人自身行為也有很大關(guān)系。而其中，近80%的拒賠原因，都與“如實(shí)告知”相關(guān)。

“如實(shí)告知”要告知什么?為何要“如實(shí)告知”?“如實(shí)告知”后有什么隱患?帶著上述問題，記者進(jìn)行了采訪。

案 例  “帶病投保”未盡如實(shí)告知義務(wù)，拒賠!

46歲的李先生有20多年的抽煙史，由于持續(xù)咳嗽多周去醫(yī)院檢查，被查出患有呼吸道感染和慢性支氣管炎。

從醫(yī)院出來，他忽然意識(shí)到購買保險(xiǎn)的重要性，當(dāng)即在網(wǎng)上購買了4份健康險(xiǎn)，總保額高達(dá)300萬元。又過了一段時(shí)間，有一天李先生忽然感到肺部嚴(yán)重不適，呼吸也明顯急促起來，家人急忙打120將其送到醫(yī)院。最終經(jīng)過檢查，醫(yī)生診斷李先生為晚期肺癌。

隨后，李先生讓家人帶著確診病例向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，卻得到了拒絕理賠的答復(fù)。

面對(duì)李先生及其家人的質(zhì)疑，保險(xiǎn)公司表示，李先生在投保重疾險(xiǎn)之前，肺部已經(jīng)出現(xiàn)炎癥。李先生又有多年吸煙史，從而加劇肺部病變程度。保險(xiǎn)公司對(duì)于有煙癮陋習(xí)的人群一般設(shè)定為加費(fèi)承保或直接拒保。但在投保時(shí)，李先生并沒有告知真實(shí)情況，因此保險(xiǎn)公司拒絕賠付。

盡管后來李先生和家人將保險(xiǎn)公司告上了法庭。但因?yàn)槟貌怀龀浞肿C據(jù)，最終法院判決保險(xiǎn)公司拒賠合理。

點(diǎn)　評(píng)　保險(xiǎn)公司拒賠符合情理、法理

針對(duì)上述案例，南京首批外資保險(xiǎn)代理人、保險(xiǎn)第三方服務(wù)人熊勇表示，保險(xiǎn)合同遵循的是最大誠信原則。保險(xiǎn)公司獲取投保人的信息，只能通過投保人的如實(shí)告知，如實(shí)告知的相關(guān)信息可以直接影響到保險(xiǎn)公司是否承保、增加保費(fèi)或者部分免責(zé)。

再回到此案，巨額投保更是保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)管控的敏感要素，所以該案的拒賠是符合情理、法理的。

分　析　為何要“如實(shí)告知”?

不管是通過線下代理人買保險(xiǎn)，還是在網(wǎng)上投保，保險(xiǎn)公司都會(huì)要求投保人填寫問卷，這就進(jìn)入“如實(shí)告知”環(huán)節(jié)。

據(jù)悉，告知義務(wù)是指投保人將與保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)危險(xiǎn)信息有關(guān)的事項(xiàng)向保險(xiǎn)人作如實(shí)陳述。根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十六條第一款規(guī)定：訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明保險(xiǎn)合同的條款內(nèi)容，并可以就保險(xiǎn)標(biāo)的或被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。

同時(shí)，根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十六條第二款規(guī)定：投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承保或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除保險(xiǎn)合同。

需要強(qiáng)調(diào)的是，投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人對(duì)合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。

建　議如何進(jìn)行“如實(shí)告知”?

既然是義務(wù)那就得遵守。但如何進(jìn)行“如實(shí)告知”?怎么告知才算“如實(shí)告知”?對(duì)此，記者采訪的多位保險(xiǎn)公司專家給予了一致的回復(fù)：問什么，答什么。沒問的，不用回答，不要硬給自己“加戲”。

一般情況下，同壽險(xiǎn)、意外險(xiǎn)等相比，醫(yī)療險(xiǎn)的告知最為嚴(yán)格，需要告知的健康程序也最多。在健康告知環(huán)節(jié)中，不同保險(xiǎn)公司可能會(huì)有差異，主要是投保者近幾年的身體狀況，是否有過重大疾病住院史，是否做過醫(yī)學(xué)檢查，結(jié)果是否正常，是否有家族病史，之前有沒有購買過其他保險(xiǎn)公司的產(chǎn)品，是否有過拒保的經(jīng)歷等。

除了上述要點(diǎn)，投保者還要如實(shí)告知生活飲食習(xí)慣、職業(yè)類別等信息，還可以向保險(xiǎn)經(jīng)辦人員告知書面未提及潛在部分風(fēng)險(xiǎn);另外，后期職業(yè)更換、發(fā)生疾病等情況，也應(yīng)及時(shí)向保險(xiǎn)公司反饋。

此外，如果外借過醫(yī)保卡的也一定要告知。因?yàn)橛袝r(shí)候投保人會(huì)把自己的醫(yī)保卡借給家人或朋友購藥。如果有這樣的行為，在進(jìn)行投保的時(shí)候會(huì)直接影響投保結(jié)果。

擔(dān)　憂“如實(shí)告知”后，“帶病投保”更難?

也有市民心生擔(dān)憂：如果如實(shí)告知，購買保險(xiǎn)的門檻會(huì)不會(huì)提高，甚至買不到保險(xiǎn)?

對(duì)此，熊勇表示，“帶病投保”如實(shí)告知后，不一定會(huì)被保險(xiǎn)公司拒保，這要看實(shí)際的病癥情況。他介紹，如實(shí)告知后一般會(huì)有以下5種結(jié)果：

其一是可以正常投保。投保人如實(shí)告知的事項(xiàng)對(duì)投保影響不大，保險(xiǎn)公司最終會(huì)給出正常投保的結(jié)論;

其二是加費(fèi)承保。投保人已有病史增加了以后罹患重疾的風(fēng)險(xiǎn)，故需要用比普通人更高的費(fèi)率進(jìn)行承保，費(fèi)用增加一般為20%左右，之后出險(xiǎn)可以正常理賠;

其三是除外責(zé)任。投保人某一部位或器官罹患重疾的風(fēng)險(xiǎn)較大，但其他的臟器健康狀況良好。針對(duì)這種情況，保險(xiǎn)公司通常會(huì)給出除外承保的結(jié)果。也就是說，除外的器官或部分發(fā)生重疾，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)賠償責(zé)任，但其他部位的疾病出險(xiǎn)，是可以正常獲得理賠;

其四是延期受理。投保人目前健康狀況不明朗，需要一定時(shí)間觀察，待明確診斷后再?zèng)Q定是否承保;

其五是拒保。投保人如實(shí)告知后，保險(xiǎn)公司核實(shí)其提交的相關(guān)資料后，發(fā)現(xiàn)承保風(fēng)險(xiǎn)超出了公司的承受范圍，這種情況會(huì)拒保。

“如果遇到‘加費(fèi)承保’或‘除外承保’，建議還是選擇投保，因?yàn)槿绻偻舷氯ィ粌H保費(fèi)更貴，還有可能因?yàn)樯眢w狀況惡化而轉(zhuǎn)為‘拒保’。”熊勇說。