深圳：信息化智慧化給醫保基金監管裝上“電子眼”

“醫保基金絕不能騙，政策紅線絕不能踩”。醫保基金是參保人員的“看病錢”“救命錢”，為了維護參保人的合法權利，確保醫保基金運行安全，深圳市醫療保障局將“我為群眾辦實事”的工作要求貫穿于黨史學習教育中，始終保持基金監管高壓態勢，重拳打擊欺詐騙保違法行為，多措并舉筑牢醫保基金“防護網”，不斷擰緊醫保基金“安全閥”。

零容忍出重拳，嚴厲打擊欺詐騙保違法行為

“短短一個月時間里，刷了42次，購買的都是一些治療高血壓、高血脂的處方藥。什么病需要這么瘋狂地買藥?”在一次日常巡查中，市醫保局工作人員發現，參保人彭某的社保卡存在異常刷卡情況。察覺到不對勁，市醫保局馬上聯系公安部門，進行聯合調查。

“經過調查，我們掌握到刷卡人是一名叫何某的男子，與持卡人并非同一人。”市醫保局相關負責人介紹，隨著調查的逐步深入，一個以犯罪嫌疑人熊某為首，圍繞著“社保卡套現”作案的犯罪團伙漸漸浮出了水面!

經公安機關調查，發現熊某是該團伙的主犯之一，無固定職業。2019年4月，熊某在變賣自己多余藥品時，偶然間了解到社保卡買藥“套現”的渠道，認為可以從中“牟利”，便開始“拉攏”身邊的人，團伙作案。有的負責派發小卡片，尋找可能提供社保卡套現的對象;有的負責登記、記賬;熊某還找了幾名在醫保定點醫藥機構工作的員工，給予其“好處費”，讓他們負責銷售處理藥品。于是，他們利用從定點藥店刷醫保卡買處方藥、轉手變賣的“套路”，自2019年4月至2020年6月10日，共套現社保卡284張，涉案金額高達230余萬元。目前，該案件犯罪嫌疑人均已涉嫌詐騙罪被福田警方依法刑事拘留，經檢方批準后有11人被提起公訴。

“為什么一家企業參保員工基本都是孕期女性，參保繳費基數基本都是最高額度，沒有參加養老保險，而且大多生完小孩一兩個月后就離職?”在一次審計機關的專項審計中，發現多家企業的參保數據異常。經過調查后發現，張某霞等人專門成立了多家空殼公司，涉嫌通過虛構勞動關系，專門招攬孕婦來掛靠社保，高額度領取生育津貼，非法騙取醫保基金。據調查，張某霞等人于2017年6月至2021年5月期間，涉嫌累計騙取生育津貼近700萬元。經龍崗警方偵查，檢方批捕4人，取保候審4人。

“醫保基金是人民群眾看病治療的‘救命錢’，醫療保障部門對欺詐騙保行為實行零容忍!”市醫保局相關負責人介紹，維護醫保基金安全是該局成立以來的首要任務，我市醫保部門始終保持基金監管高壓態勢，今年特地將“嚴厲打擊欺詐騙保，守好群眾‘看病錢’‘救命錢’”列入“我為群眾辦實事”事項清單，重拳出擊，嚴查欺詐騙保及違規使用醫保基金問題，組織開展“清零行動”、打擊欺詐騙保專項整治行動，以及醫院專項、藥店總部專項、門診產檢專項等檢查行動。據統計，自2019年1月市醫保局成立以來，共查處違規定點醫藥機構5573家次，參保人55名，追回醫保基金約1.55億元，其中包含定點醫藥機構自查自糾主動退回6200萬元，向公安機關移送涉嫌欺詐騙保案件12宗，切實維護了醫保基金安全。

信息化智慧化，給醫保基金監管裝上“電子眼”

深圳醫保服務體量和基金收支規模均居全國城市前列，定點醫藥機構7000余家、醫保醫師7萬多名、醫保藥師1萬多名、用人單位94萬家、參保人超1600萬名以及千億規模的醫保基金，為基金監管帶來巨大挑戰。如何實現“多跑網路、少跑馬路”，市醫保局為此創新醫保智能監控手段，推動醫保費用結算從人工抽單審核向全面智能審核轉變，真正給醫保基金監管裝上“電子眼”。

“這張醫保卡的所有者明明是女性，為什么會開具治療男性疾病方面的藥物?”“為什么這張醫保卡連續半個月天天都有看病購藥記錄，有時候一天還去幾家不同的醫藥機構?”……“全市范圍內任何一家定點醫藥機構的醫保基金使用條目都會被實時監管，一旦發現可疑行為，將會被進一步審核，牢牢把住了醫保基金使用的關口。”市醫保局相關負責人介紹，市醫保局成立后，不斷優化升級醫保智能監控系統，建成擁有6大類25萬余條明細的智能審核規則庫，以及31類20萬條明細、21個監管模型的大數據分析本地化監管規則庫，對我市定點醫藥機構的醫保記賬費用實現支付前“T+1”智能審核與支付后大數據分析，累計分析11億余條醫保結算數據，發現異常明細數據400萬余條，查實約200萬條違規數據。

“今年智慧監管再加碼，創新運用生物特征識別技術，逐步推行遠程監管、移動監管，參保人到大病藥店購買大病藥品，如化療藥、抗排斥藥等，需要刷臉核驗才能購買。”該負責人介紹，人臉識別智能核卡監管模式探索解決“冒卡購藥”“冒卡住院”問題，目前已經在全市18家社區健康服務中心、49家血透門診、110家大病藥店推行，完成44萬人次智能核卡，有效遏制冒卡就醫購藥違法行為。

針對欺詐騙保案件普遍存在涉案環節多、鏈條長，涉及多個行政部門職能等特點，醫保、公安、衛健、審計、市場監管五部門聯合建立深圳市醫療保障基金綜合監管部門聯席會議制度，健全醫療保障基金綜合監管工作機制，加強對醫療保障基金的聯合監管，有效打擊欺詐騙保行為，涉嫌犯罪的，及時移送司法機關，做到“查處一批、打擊一批、移送一批”，形成打擊欺詐騙取醫療保障基金的合力，齊抓共管維護基金安全。

此外，市醫保局主動將醫保信用評價融入全市信用體系建設，構建守信聯合激勵和失信聯合懲戒機制。出臺信用評價管理辦法，覆蓋定點醫藥機構、醫保醫師藥師、參保人、用人單位，評價結果推送至深圳信用網，向社會公開，強化結果運用。

多渠道廣宣傳，營造維護基金安全濃厚氛圍

“您好!這是《醫療保障基金使用監督管理條例》的便民宣傳資料，可以看下”“醫保卡借給家人使用，是犯法的”“市民可通過實名舉報和匿名舉報方式檢舉、揭發欺詐騙保行為，經查證屬實，舉報人最高獎勵10萬元。”……今年4月，深圳市區醫保部門各宣傳隊伍紛紛走進街道社區、定點醫藥機構，以“宣傳貫徹《條例》 加強基金監管”為主題，充分調動定點機構、社區、公益廣告等各方力量，統籌開展醫保基金監管集中宣傳月活動。宣傳團隊在地鐵口、居民小區、公園廣場、社康中心等公共場所派發宣傳資料手冊，向來往群眾宣講《醫療保障基金使用監督管理條例》相關內容，告知醫保違法違規行為可能產生的后果，并鼓勵群眾踴躍舉報違法違規線索。

“此次醫保基金監管宣傳進社區活動對市民而言非常有幫助，醫療保障基金是人民群眾的看病錢救命錢，基金的使用安全涉及廣大群眾的切身利益，參加此次社區宣傳活動，讓我們對醫保政策有著更加透徹的理解，也學會了如何利用法律維護公民醫療保障的合法權益。”有社區居民如此反饋。

與此同時，市醫保局在全市各區設立投訴舉報電話，歡迎廣大市民參與醫保基金監督管理。市民可通過實名舉報和匿名舉報方式檢舉、揭發欺詐騙保行為，經查證屬實，對舉報人最高予以10萬元獎勵。工作日期間，安排專人值守，如有舉報投訴，即建立問題臺賬。據統計，市醫保局已發出5筆舉報獎勵金6.05萬元。

“我們既是醫保政策的宣傳員，也當群眾心聲的傾聽者，活動進一步提升了廣大群眾對醫保政策的知曉度，也強化了醫療保險、醫療救助、基金監管等相關醫保政策的宣傳力度，激發廣大群眾參與醫保基金監督管理的積極性和主人翁精神，營造了人人關心醫保、人人參加醫保、人人維護醫保的良好社會氛圍。”市醫保局相關負責人介紹，今年集中宣傳月累計召開30場普法宣講會、29場現場宣傳活動，多渠道派發宣傳資料20余萬份，發動全市6142家醫藥機構播放《條例》宣傳視頻，今年下半年，依托電臺頻率、電梯廣告展播宣傳音頻、視頻、海報，覆蓋聽眾約577萬人次、1243座居民寫字樓，著力形成全方位、多層次、多樣化的宣傳，提高定點醫藥機構和參保人的法制意識。