昆明：醫藥機構應執行實名就醫規定 騙保最高處騙取金額5倍罰款

7月19日，昆明市人民政府發布《昆明市社會醫療保險監督管理規定》(以下簡稱《管理規定》)。

醫藥機構應執行實名就醫規定

《管理規定》明確，社會醫療保險包括昆明市城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、城鎮職工重特病醫療統籌、城鄉居民大病補充醫療保險(以下簡稱醫療保險);醫療保險基金包括本市城鎮職工基本醫療保險基金、城鎮職工重特病醫療統籌費和城鄉居民基本醫療保險基金、城鄉居民大病補充醫療保險費。昆明市統籌區內醫療保險基金的征繳、歸集、管理、支付、待遇享受等活動，以及有關監督管理工作適用本規定。

《管理規定》提出，定點醫療機構應當遵守醫療保險法律法規和有關規定，履行服務協議，核實患者身份及參保情況，規范醫療服務行為和基本醫療保險基金使用。

提供特殊疾病患者、醫療照顧人員門診醫療服務的定點醫療機構應當核實患者身份，根據患者病情，正確開具處方，有關醫療文書應當保存備查;患者委托他人代開藥物的，應當查看患者委托書、代開人員身份信息;委托書及代開人員身份信息、有關醫療文書等應當留存備查。

定點醫藥機構及其工作人員應當執行實名就醫和購藥管理規定，核驗參保人員醫療保障憑證。不得為參保人員利用其享受醫療保險待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利。

醫藥機構不得過度檢查

《管理規定》明確，定點醫藥機構存在通過誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據;偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料;虛構醫藥服務項目以及其他行為騙取醫療保險基金支出的，由醫療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款;責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保險基金使用的醫藥服務，直至由醫療保障經辦機構解除服務協議;有執業資格的，由有關主管部門依法吊銷執業資格。

此外，《管理規定》明確，定點醫藥機構以騙取醫療保險基金為目的，實施了分解住院、掛床住院;違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務;重復收費、超標準收費、分解項目收費;串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施;為參保人員利用其享受醫療保險待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利;將不屬于醫療保險基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保險基金結算以及其他造成醫療保險基金損失的違法行為，造成醫療保險基金損失的，也將按照上述規定處理。

騙保最高處騙取金額5倍罰款

《管理規定》明確，個人將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用;重復享受醫療保險待遇;利用享受醫療保險待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益的，由醫療保障行政部門責令改正;造成醫療保險基金損失的，責令退回;屬于參保人員的，暫停其醫療費用聯網結算3個月至12個月。

個人以騙取醫療保險基金為目的，實施了上述行為之一，造成醫療保險基金損失的;或者使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥的;或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保險基金支出的，除依照規定處理外，還應當由醫療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。