廣東：明年1月1日起起將全面開(kāi)展跨市住院醫(yī)保結(jié)算支付改革

近日，省醫(yī)療保障局發(fā)布了《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于加強(qiáng)省內(nèi)跨市住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作的通知》(下稱(chēng)《通知》)。自明年1月1日起，我省全面開(kāi)展省內(nèi)跨市住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算支付方式改革。

《通知》規(guī)范了省內(nèi)跨市住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算規(guī)則和流程，明確應(yīng)執(zhí)行全省統(tǒng)一的醫(yī)保“三大目錄”(基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)用耗材目錄)及支付標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)規(guī)定，異地就醫(yī)直接結(jié)算要按就醫(yī)地支付方式執(zhí)行，并進(jìn)一步明確生育保險(xiǎn)也可以異地就醫(yī)直接結(jié)算。

2015年，廣東在全國(guó)率先開(kāi)展異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作。目前，我省已全面實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。

此次發(fā)布的《通知》，明確了醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算跨市就醫(yī)參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用，按照就醫(yī)市支付方式執(zhí)行，月度預(yù)結(jié)算按照就醫(yī)市規(guī)定的比例預(yù)撥付。就醫(yī)市市內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用、省內(nèi)跨市住院醫(yī)療費(fèi)用分別單獨(dú)清算。

就醫(yī)市實(shí)施按病種分值付費(fèi)的，省內(nèi)跨市住院醫(yī)療費(fèi)用清算所涉及的病種分值、分值單價(jià)、醫(yī)院系數(shù)等按照就醫(yī)市同一清算年度數(shù)據(jù)執(zhí)行。就醫(yī)市實(shí)施按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按項(xiàng)目付費(fèi)等支付方式的，按照就醫(yī)市的支付方式執(zhí)行。

《通知》明確，省內(nèi)跨市住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)用耗材目錄及支付標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)規(guī)定。醫(yī)療保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額以及生育保險(xiǎn)待遇等執(zhí)行參保市政策。這也意味著，其明確了生育保險(xiǎn)可以異地就醫(yī)直接結(jié)算。

《通知》規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定對(duì)省內(nèi)跨市就醫(yī)人員進(jìn)行身份識(shí)別，為省內(nèi)跨市就醫(yī)人員提供與本地參保人員同等的診療和結(jié)算服務(wù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收取省內(nèi)跨市參保人員住院押金，不得超過(guò)本地參保人員標(biāo)準(zhǔn)，不得收取醫(yī)療救助對(duì)象住院押金。

參保人員省內(nèi)跨市住院時(shí)，因醫(yī)保信息系統(tǒng)異常等客觀(guān)原因未能直接結(jié)算的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)為其辦理補(bǔ)記賬手續(xù)。

就醫(yī)市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將省內(nèi)跨市就醫(yī)人員納入本地統(tǒng)一管理，在醫(yī)療信息記錄、醫(yī)療行為監(jiān)控、醫(yī)療費(fèi)用審核和稽核等方面提供與本地參保人員相同標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)和管理，并在與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理中予以明確。就醫(yī)市要加強(qiáng)業(yè)務(wù)協(xié)同管理，嚴(yán)厲打擊醫(yī)保欺詐行為，及時(shí)將省內(nèi)跨市就醫(yī)人員的違法違規(guī)行為通報(bào)至參保市。