ECMO是救命稻草？醫生：只是體外生命支持技術

羽絨服里面是一件“刷手衣”，急診科醫生崔曉磊最近總是這樣穿著，以便隨時進入工作狀態。新冠肺炎危重癥患者的病情隨時在變，留給這位醫生的反應時間很少。

在石家莊，他面前的患者擁有專屬的醫療團隊，病情一日6次上報，醫囑由國家衛健委和地方專家組共同制定，其中就包括使用ECMO——體外膜肺氧合，一種能夠在人體之外暫時替代心肺、常常被視為“救命稻草”的技術。

2021年年初，石家莊暴發一輪新冠肺炎疫情。河北醫科大學第二醫院組織醫療隊，進入定點救治新冠肺炎患者的河北省胸科醫院，崔曉磊擔任ECMO小組組長，負責危重癥患者的治療。截至1月23日，他們累計ECMO上機4例。

1月23日，武漢“封城”一周年之日，武漢大學人民醫院東院重癥醫學科主任周晨亮在微信朋友圈發了一張截圖。那是一年前，他和同事在重癥監護室里的照片，配文是“我們會把陣地守住”。周晨亮參與過全球首例新冠肺炎肺移植患者的救治，ECMO為那臺手術爭取了時間。一年以來，他看到一些危重癥患者ECMO“上機”后治愈，同時也難免會有無能為力的遺憾時刻。

“科學工作者應該有這樣一種覺悟：一切救治手段和診療過程，都需要被不斷反思、總結和揚棄。”周晨亮說，“不要讓老百姓認為ECMO技術是寄托全部希望的那根救命稻草，它僅僅是一種體外生命支持技術。”

最重要的是，看原發病是否可逆

即使穿著防護服，崔曉磊還是清晰地聽見，血氧飽和度監測儀開始報警。

他抬頭望去，屏幕上頻閃的藍色數字快速降低。

病床上是一位新冠肺炎危重癥患者，在ECMO上機多天后，醫護人員要為設備更換耗材，包括泵頭和膜肺。

這是一次“停機”操作，其間儀器不能像正常狀態一樣，將血液由患者體內引出，經人工氧合器氧合后，再回輸到人體，支撐患者的呼吸系統。操作時間越短，對患者的影響就越小。盡管對這套流程很熟悉，崔曉磊還是和小組成員提前演練了好幾次，“誰剪管子，誰看機器”，確保“萬無一失”。

在新冠肺炎大流行之前，ECMO并沒有擁有今天這樣的知曉度。武漢疫情中，它一度被認為能夠“起死回生”。中華醫學會會刊2019年6月發表的一篇論文介紹，2018年全年，中國260家醫院上報3923例ECMO技術應用。不同醫療機構，患者生存率最高51.1%，最低43.5%。2020年，因為ECMO被成功應用于新冠肺炎危重癥救治，全國各地的醫療機構都在爭相應用。

崔曉磊熟知ECMO的發展史，能從20世紀50年代這項技術的雛形開始，講到70年代“汽油桶一樣大的機器”，講到21世紀初ECMO在中國處置SARS疫情中的表現，以及因此而降低的死亡率。

在他看來，這項技術既能救人，又存在“高創傷、高消耗、高并發癥”的問題，能不能用，該不該用，用上之后如何管理，不僅考驗醫療團隊的專業水準，也是一道“社會性問題”。

當下的ECMO技術主要有兩種應用，簡單來說，VV-ECMO代替肺功能，VA-ECMO代替心肺功能。但它本身不能“治病”。

以新冠肺炎為例，當病毒使患者的肺喪失功能，無法給紅細胞供氧時，可以應用ECMO技術，將患者的靜脈血抽出，在體外儀器內完成氧合，再輸回體內，但“肺炎”不會因此治愈;當患者的心臟不能支持血液循環時，ECMO可以暫時代勞，但不能消除使心臟喪失功能的病因。

“它只是一項支持手段，為治療原發病爭取時間。”崔曉磊說，在它維持患者生命的同時，醫生可以去治病，“有些疾病能治愈，但要求患者的生命維持足夠的時間。”

據他介紹，根據國際體外生命支持組織(ELSO)發布的指南和專家共識，ECMO的適應癥主要有各種原因引起的心源性休克，包括急性心梗、暴發性心肌炎、心肌病、心外手術和心臟移植等，還有各種原因引起的呼吸衰竭，比如重癥肺炎、溺水等。

有適應癥，只是評估上不上ECMO的第一步，“最重要的是，看原發病是否可逆”。也就是說，在ECMO維持生命期間，患者的原發病有沒有可能治愈。如果沒有可能，上機就沒有意義。中國心胸血管麻醉學會在2020年12月發布的一份共識中說，惡性腫瘤、不可復性腦損傷、嚴重的不可逆性多臟器損害等是ECMO技術的“絕對禁忌癥”。

2020年1月，針對武漢當時的新冠肺炎疫情，國家衛健委發布了指導性的診療方案。目前已更新到第8版。在“重型、危重型病例的治療”條目下，增加了細化ECMO啟動時機的內容，使用呼吸機情況下的血氧飽和度、呼吸頻率、動脈血酸堿度、合并心源性休克和心臟驟停等，都是醫生應該考慮的因素。診療方案中還標明，“符合ECMO指征，且無禁忌癥的危重型患者，應盡早啟用ECMO”。

“呼吸機用到極致了，無效，才考慮ECMO。”在重癥醫學科工作多年的周晨亮解釋，“但從第8版方案上看，應用這個技術的門檻不算高。”2020年武漢抗疫期間政府對新冠肺炎患者實行免費治療。在某種意義上，這項政策消除了ECMO用于新冠肺炎危重癥病例的另一道門檻。

重癥醫學領域流傳著一句話：“ECMO一響，黃金萬兩。”除了儀器和耗材昂貴，ECMO上一次機，就需要一支專業的醫護團隊全程管理。“開機六七萬元，換耗材四五萬元，平均一天花費一兩萬元”是“均價”。在日常的醫院急診科和重癥監護室，這個費用不是每一名“符合指征”的患者都能承受。

1月的這一天，崔曉磊所在的小組順利為患者更換耗材，舊的導管被剪去，換上用鹽水預沖過的新導管。重新開機，崔曉磊看見發黑的靜脈血涌入透亮的導管，在儀器內與充足的氧氣相遇、旋轉、結合，變成鮮紅色，再經導管輸回患者體內。

血氧飽和度監測儀的報警聲停止了。

經驗再豐富，也無法完全避免ECMO可能帶來的問題

“上機之前，得考慮好怎么下機。”周晨亮說，應用ECMO技術，考驗救治機構的綜合能力，最關鍵的，是技術團隊人手是否充足，經驗是否豐富，“上機后管理非常復雜。達不到管理條件，沒考慮好如何下機，就不能硬著頭皮上機。”

他回憶，一年前，武漢大學人民醫院對新冠肺炎危重癥患者使用ECMO，因為“專家云集，醫院綜合實力強，又有強大的移植中心”。

然而，周晨亮也坦言，就算經驗再豐富的醫生，也無法完全避免ECMO可能帶來的問題，比如出血、溶血、感染、腎功能衰竭、血栓、末端肢體缺血、血管損傷、動脈狹窄等。有的并發癥短期內就會威脅患者生命，有的會帶來長久的影響。

1月10日中午，崔曉磊剛查完房就接到電話，需要他馬上趕到醫院，接管一位病情迅速惡化的患者。

當他帶著剛剛成立的ECMO支援小組走進重癥監護室，一眼就看見，這位患者的左腿顏色發黑，是VA-ECMO導致末端肢體缺血的典型特征，需要馬上穿刺一條“遠端灌注管”，恢復腿部血流。

“不做，這條腿可能保不住。”他回憶，患者已經使用了大量提升血壓的藥物，血管收縮得很厲害。醫護團隊穿著防護服、戴著3層手套，插管異常困難。

一切要在可視化超聲儀器的輔助下進行，他們要搶時間，趕在眼前的防護面屏起霧前，爭取一次性血管穿刺成功。

周晨亮也經歷過這樣的時刻。一年前，他在為一名嚴重出血的患者更換管線時，患者的血氧飽和度持續下降。面屏布滿霧氣，他一邊用紗布按壓患者拔管后的穿刺口，一邊用手摸索著從另一個穿刺點完成穿刺置管。那是他第一次完成ECMO換管操作。

崔曉磊介紹，近兩年，河北省的ECMO應用，很大一部分都在他供職的河北醫科大學第二醫院。2020年，河北省共開展97例ECMO治療，其中38例在他所在的急診科。

去年武漢封城時，他正開車回邢臺老家，“河北的重癥患者很少，我沒覺得疫情很近。”10天之后，他被派往唐山、滄州支援，待了70多天。

他記得，當地有掌握ECMO技術的團隊，但一聽領導說“百分之百保證患者存活”，就對操作“有點拿不準了”。

崔曉磊不怕。2016年他在北京接受ECMO技術培訓，此后曾被派往爆炸事故現場、H7N9型禽流感疫區等。

本輪河北疫情中，截至2021年1月24日，河北醫大二院派駐胸科醫院的醫護團隊已有80多人，除了重癥醫學科，還有急診、心血管、內分泌、婦產、神經內科等科室成員。同為定點救治醫院的石家莊人民醫院，也由60多人組成的四川援冀醫療隊接管。根據報道，武漢疫情中赫赫有名的“重癥八仙”中，有5人作為國家衛健委專家組成員到達石家莊，包括中國醫學科學院北京協和醫院內科ICU主任杜斌、北京朝陽醫院重癥醫學科主任童朝暉、四川大學華西醫院重癥醫學科主任康焰等。

崔曉磊說，在胸科醫院，每天上午，國家專家組都會開病情討論會，下午是國家級“遠程線上會”。杜斌、童朝暉天天都來查房，醫院對新冠肺炎重癥、危重癥患者實行“一人一團隊”“一人一方案”的救治策略。藥能隨時調到，專家能隨時到場。ECMO小組每4小時換班一次，交接班時在專家群里更新患者最新狀況，病情討論隨時進行，決策共同制定。

同時負責3例ECMO上機患者，崔曉磊覺得壓力很大，但依托這樣的醫療團隊，他有“底氣”。在重癥病區，崔曉磊見到了不少“去年一起并肩戰斗的朋友”，事實上，據他觀察，即使是從未合作過的各醫院醫護人員，交流起來也沒有任何障礙，“我們的目標太一致了”。

醫生唯一想的就是救人

新冠肺炎重癥患者大都有呼吸窘迫的癥狀。在臨床實踐中，醫生通常會讓患者調整到“俯臥位”，改善“通氣”。

然而，上了ECMO之后切換俯臥位，患者嘴里有氣管插管、牙墊，醫護人員的操作再小心，也難防止這些裝置碰傷患者的舌部和口腔黏膜，造成出血。問題是，ECMO通常需要使用抗凝血藥物，確保血液通暢，一旦患者受傷，止血很難。再比如，新冠肺炎會讓患者出現應激性消化道潰瘍，而抗凝血藥物則會導致這些潰瘍出血。

崔曉磊無法忘記那些“駭人”的景象。患者失去意識，身上插著各種導管，在漫長的鎮靜狀態下，經歷包括出血在內的一系列劫難。一位醫生曾在網上寫道，“當年參加ECMO培訓，講臺上的老師說，如果我快要死了，請別給我上ECMO，讓我死得體面些”。也有一些人質疑，目前ECMO在新冠肺炎危重癥救治中廣泛使用，“真的都有必要嗎?”“是不是為了統計數字好看，先用技術續命，患者核酸轉陰后再下機、再死亡，就不用計入新冠肺炎死亡病例數了?”

“我目前沒看到這樣的案例。”崔曉磊說，“救治是嚴格按照醫療規范進行的。”

周晨亮則回應稱，“把這個技術用上去絕對沒錯”。在他看來，“(新冠肺炎)危重癥病人不能死”這確實是個“政治任務”，不能簡單地只考慮醫療行為。我們是要舉國家之力，不遺余力減少死亡率，做到“生命至上”。

“從結果上來看也是對的，這(挽救生命)是一個‘大是大非’的問題，對的就是對的，錯的就是錯的。”據周晨亮比對，無論在中國還是在國外，ECMO上機的指征要求都非常嚴格，其中包括年齡限制，“歐美60歲以下才能上，中國的標準上調到75歲”。

有了去年緊急處置新冠肺炎疫情的經歷，河北本輪疫情中，醫療資源配置相對充裕。在幾家定點醫院里，治療的“卡口”前移，這有利于防止患者由輕癥轉為重癥。因此，崔曉磊說：“就這次而言，河北省的ECMO絕對夠用了，年齡限制可以放寬一點，多考慮患者的身體和預后情況。”他還說，“能用一定用上，醫生不會多想，唯一想的就是救人。”

2020年的武漢疫情中，周晨亮從不會問患者家屬是否放棄治療這個問題，反倒是有些家屬會因為絕望而主動提出。他曾花兩個月時間，將一位危重型患者治愈。家屬聽到患者活過來的消息后內疚地大哭起來，因為她之前覺得沒希望，讓醫生放棄救治。

武漢市中心醫院醫生易凡曾感染新冠病毒，生命垂危，面部發黑。在ECMO支持下，當時支援武漢的北京中日友好醫院王辰院士和重癥醫學科主任詹慶元聯手把他救了過來。122天后，他專門趕到北京探望“同袍”。此時他皮膚白皙，雙頰飽滿，已與常人無異。

周晨亮說，自己2020年用ECMO救過的患者，有好幾個成功“下機”，治愈出院，還和他成了朋友。有人回歸工作，有人投身公益。“看到這些，還會考慮應不應該，值不值得嗎?”

在回歸日常之后，武漢大學人民醫院東院重癥醫學科完成了“雙閉環通道”改造，建成了“平戰結合”的重癥監護病房。那是“血戰”留下的痕跡。平日經過，周晨亮總會想起，這間病房里住過誰，那張病床上誰“走了”。

這段時間，他每天都關注全國各地疫情的變化。這位武漢醫生仔細對比過數據，“都是‘散發’情況，總感染者基數沒起來，重癥患者大多還是老年人及患有基礎疾病的人群，只要感染人數不大幅增加，防控形勢還是比較樂觀的”。

然而據他所知，武漢大學人民醫院還是早早組建了一支重癥醫學隊伍，隨時準備出發，前往外地支援。